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| 山行目的 | ストレス解消 | | 集合場所・時間 | 5時、海の口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 海の口駐車場 05:30
06:00 東屋 0６:10
10:00 森林限界
12:00 横岳奥ノ院山頂 13:00
14:00 森林限界
15:30 東屋 15:45
16:00 海の口駐車場 | | 注意箇所・注意点 | 深雪 | | 食事 | コンビニおにぎりとか | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（メール??）、ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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