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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 蝦夷富士小屋 | 行動予定
（自由記述） | 羊蹄登山口バス停 06:00 → 06:34比羅夫登山口 → 07:27風穴 → 10:33九合目 → 11:01北山 → 11:15旧小屋跡 → 11:36九合目 → 11:54九合目 → 13:34風穴 → 14:05比羅夫登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し
羊蹄山非難小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料（水3L）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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