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| 山行目的 | 通常登山 | | 集合場所・時間 | 南俣沢出合 6:30 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 南俣沢出合 - 07:36 出合吹沢出合 - 09:54 大クビト - 10:50 紫ナデ - 12:12 障子ヶ岳 - 12:37 障子池 - 13:18 栗畑 - 13:36 天狗角力取山 - 13:44 天狗小屋（1泊）
08:00 天狗小屋 - 08:27 栗畑 - 11:16 南俣沢出合 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュラフ, シュラフカバー, マット, ダウンジャケット, 救急セット, ヘッデン, ラジオ, ツェルト, 緊急セット, カッパ, コッヘルセット, ガスストーブ, サーモス, ペーパー, ストック, 地形図, ＧＰＳ, コンパス, ホイッスル, ナイフ, サングラス, グローブ, ゲイター |
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