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| 山行目的 | 通常登山 | | 集合場所・時間 | 幕川温泉 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 幕川温泉 - 11:00 烏帽子平湿原 - 11:03 東吾妻山登山口 - 11:17 幕川温泉分岐 - 12:00 幕川温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 一般道に下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュラフカバー, ダウンジャケット, 救急セット, ヘッデン, ラジオ, ツェルト, 緊急セット, カッパ, コッヘルセット, ガスストーブ, サーモス, ペーパー, ストック, 地形図, ＧＰＳ, コンパス, ホイッスル, ナイフ, サングラス, ネックゲイター, グローブ, ゲイター |
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