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| 山行目的 | 行楽 | 行動予定
（自由記述） | 8:21 軍畑駅
○:○○ 高水山
○:○○ 岩茸石山
○:○○ 惣岳山
13:00ごろ 御嶽駅 | | 食事 | ・カップ麺
・コンビニおにぎり
・カットフルーツ
・非常食（カロリーメイト、あめ、チョコ） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 飲料, 地図（地形図）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ | | 共同装備品 | 昼ご飯, 行動食, 非常食, レジャーシート, 地図（地形図）, 日焼け止め, 鈴 |
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