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| 山行目的 | 会山行 | | 集合場所・時間 | 猿啄城ｐ | 行動予定
（自由記述） | 駐車場9時30分 ＝＝ 猿啄展望台 10:00＝＝ 明王山分岐 10:20＝＝
金毘羅山 11:20＝＝迫間不動入口11:40 ＝＝迫間不動12:00〜12:30＝＝
迫間山13:00＝＝ 明王山13:30 ＝＝ 城山三角点14:30 ＝＝駐車場 15:00
| | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ココヘリ |
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