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| 集合場所・時間 | 6:00 立川 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 大河原峠 - 10:20 双子山 - 10:50 双子池 11:50 - 13:40 大岳 13:50 - 14:50 北横岳 15:00 - 16:40 双子池（泊）
06:30 双子池 - 07:15 双子山 - 07:30 大河原峠 08:30- 10:50 蓼科山11:20 - 12:20 天祥寺原 - 13:10 大河原峠 | | 注意箇所・注意点 | 一日目と二日目のコースは逆でも可 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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