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| 集合場所・時間 | 湯河原駅より登山口までバス、
五郎神社より温泉までタクシー | 行動予定
（自由記述） | 幕山登山口 09:11 - 09:37 湯河原幕岩 桃源郷エリア 09:54 - 12:03 幕山 12:04 - 12:17 自鑑水分岐 12:18 - 12:25 自鑑水 12:26 - 12:55 南郷山 13:02 - 14:29 鍛冶屋バス停
| | 注意箇所・注意点 | 明瞭 | | その他 | こごめの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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