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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:30 高尾山口駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 高尾山口駅 - 10:31 稲荷山 - 11:31 高尾山（大見晴台） 12:01 - 12:32 いろはの森分岐 - 13:10 いろはの森 - 13:28 電柱「中継支６」 - 13:43 日影バス停 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | レジャーシート, 地図（地形図）, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬 |
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