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| 山行目的 | 足ならし | | 集合場所・時間 | 笹谷峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 駐車場 ０６：００
０６：５０ 関沢合流 ０７：００
０８：００ 新山合流 ０８：１０
０８：４０ 雁戸山山頂 ０８：５０
０９：００ 南雁戸山山頂 ０９：３０
１０：００ 雁戸山山頂 １０：００
１０：２０ 新山合流 １０：２０
１１：３０ 有耶無耶関跡 １１：３０
１２：００ 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天・悪天候の場合は中止
| | 食事 | コンビニにて調達
常備食糧：缶詰×１、α米×２、カップラーメン・リフィール×２
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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グローブ |
１ |
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ザックカバー |
１ |
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レッグカバー |
１ |
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レインウエア |
１ |
上下 |
ストック |
１ |
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コンロ |
１ |
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ボンベ |
２ |
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コッヘル（鍋） |
２ |
1組 |
軽アイゼン |
１ |
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GPSロガー |
１ |
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10徳ナイフ |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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単三乾電池（予備） |
５ |
エネループ×２含む |
コップ |
１ |
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救急セット |
１ |
絆創膏・ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ・他 |
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痛み止め（飲み薬） |
２ |
湿布 |
デジタルカメラ |
１ |
充電確認 |
タオル |
１ |
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バンダナ |
１ |
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登山靴 |
１ |
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専用靴下 |
１ |
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帽子 |
１ |
ボンダッチ |
携帯電話 |
２ |
ドコモ、ソフトバンク |
ティッシュ |
２ |
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