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| 山行目的 | 近郊の山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 9:40 蘭島駅前セブンイレブン（志賀車、林車） | 行動予定
（自由記述） | 11:10 神仙沼駐車場-11:40 長沼-12:20 チセヌプリ分岐 (ビーナスの丘) -13:00 シャクナゲ岳-14:00長沼-
15:00 神仙沼駐車場…ニセコ駅前：綺羅の湯♨ -18:00 小樽-18:30 銭函 | | 緊急時の対応・ルート | 長沼より引き返し、神仙沼巡りをして下山。 | | 注意箇所・注意点 | ①天気が晴れていても、雨具は必要。虫除け防虫スプレーも携行すること。
②神仙沼手前でＴ字路となり、シャクナゲ岳へは右に折れて長沼へのルートをとる。
③チセヌプリ分岐からシャクナゲ岳へ向うが、頂上直下の白樺山との分岐から急斜面となる。 | | 食事 | 各自行動食＆非常食持参のこと | | 計画書の提出先・場所 | 登山口：神仙沼入口の登山ポストに計画書を投函 | | その他 | 緊急連絡先：清水一彦�0134-23-1275 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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ライター |
１ |
防水マッチでも可 |
ナイフ |
１ |
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防虫スプレー |
１ |
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ビニール袋 |
１ |
ゴミ用外 |
医薬品（個人用） |
１ |
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軍手•タオル |
１ |
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風呂セット |
１ |
下山後入浴 |
レスキューシート |
１ |
各自あれば持参 |
雨具 |
１ |
上下セパレートが良い |
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スパッツ•杖 |
１ |
各自の判断 |
替えセーター |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
スーパーツェルト |
１ |
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温度計 |
１ |
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ガスバーナー |
１ |
EPI |
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ガスカートリッジ |
１ |
EPI |
ロープ |
１ |
シュリンゲ＆カラビナ２（各自） |
コッヘル |
１ |
小１組 |
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カメラ |
１ |
各自は自由 |
車 |
２ |
軽 |
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