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| 山行目的 | ９９２峰からスキー滑走 | | 集合場所・時間 | キロロスキー場 駐車場 ８時３０分 | 行動予定
（自由記述） | ９時００分 リフト券購入、キロロマウンテンクラブで入山届
９時３０分 リフトで入山ゲートへ移動
９時４５分 入山
１２時００分 ９９２峰頂上
１３時００分 ゲート帰着 | | 緊急時の対応・ルート | 登高ルートに沿って滑走帰着する | | 注意箇所・注意点 | 渡渉ポイントがまだ不完全の為注意
山頂からの滑走時雪崩に注意（積雪のハンドチェックを行う） | | 食事 | 行動食、暖かい飲み物、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, GPS, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ロープ８ｍｍX１５ｍ |
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