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| 山行目的 | マチガ沢の滑走 | 行動予定
（自由記述） | 天神峠 10:00 - 熊穴沢避難小屋 10:40 - 12:30 谷川岳（トマノ耳） 13:30 - 14:40 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 弱層テストして不安定の場合は西黒沢の滑走に切り替える | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ビーコン, スノーシュー, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, スコップ, 地形図, 行動食, 非常食, コンパス・高度計, サーモス, トランシーバー |
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