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| 山行目的 | 近郊の山を楽しむ�（晩秋の山） | 行動予定
（自由記述） | 8:40 小樽- 9:00 銭函- 朝里川♨経由-10:30 登山口（定山渓ダム駐車場）-12:00 …13:00 小天狗岳-14:00 登山口 …定山渓経由…小金湯♨-17:30 銭函 -18:00 小樽
| | 緊急時の対応・ルート | 同じコースを引返す
| | 食事 | 行動食＆非常食＆水１ℓ…各自。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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筆記具 |
１ |
メモ帳 |
保険証 |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
予備電池 |
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予備電池 |
１ |
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コンパス•ホイッスル |
１ |
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帽子 |
１ |
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ライター |
１ |
ローソク |
ナイフ |
１ |
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防虫スプレー |
１ |
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ビニール袋 |
１ |
ゴミ用外 |
医薬品（個人） |
１ |
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軍手•タオル |
１ |
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風呂セット |
１ |
下山後入浴 |
レスキュシート |
１ |
各自持参 |
雨具 |
１ |
上下セパレート |
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スパッツ |
１ |
ロング |
替えセーター |
１ |
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杖 |
１ |
各自の判断 |
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サングラス |
１ |
各自の判断 |
携帯トイレ |
１ |
各自の判断 |
カラビナ＆シュリンゲ |
１ |
２組 |
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テルモス |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
スーパーツェルト |
１ |
各自 |
温度計 |
１ |
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ガスバーナー |
１ |
EPI |
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ガスカートリッジ |
１ |
EPI |
ロープ |
１ |
6mm×10m＆安全環カラビナ |
コッヘル |
１ |
小１組 |
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カメラ |
１ |
各自は自由 |
車 |
１ |
札幌ね7392 |
ラジオ |
１ |
予備電池 |
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