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| 山行目的 | 長時間歩行・山小屋 | | 集合場所・時間 | 小田急・渋沢駅（８：００集合） | 行動予定
（自由記述） | （１日目）
渋沢駅＝＜タクシー＞＝大倉・・・大倉尾根・・・塔ノ岳（１４９１ｍ）・・・塔ノ岳・尊仏山荘（泊）
（２日目）
塔ノ岳・・・丹沢山（１５６７ｍ）・・・蛭ヶ岳（１６７３ｍ）・・・姫次・・・焼山・・・長野（焼山登山口）＝相模原市（入浴）＝町田（20：00予定）＝横浜（20：50予定） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, スリング, カラビナ, レスキューシート |
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