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| 山行目的 | 仲間との懇親 | | 集合場所・時間 | 奥多摩駅 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 10:20 奥多摩駅 - 11:10 安寺沢 - 12:50 本仁田山 13:50 - 14:05 瘤高山 - 14:50 大根ノ山ノ神 15:10 - 15:40 鳩ノ巣駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天決行 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計 |
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