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| 山行目的 | 雪山訓練 | | 集合場所・時間 | ８時宇都宮発
９時過ぎ大丸温泉駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 0930大丸温泉駐車場―1020峠の茶屋登山指導所―1120峰の茶屋避難小屋1130―1230茶臼岳山頂1235―1320峰の茶屋避難小屋1400―1445峠の茶屋―1520大丸温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 強風の場合、峰の茶屋避難小屋前後で撤退を検討。 | | 食事 | 登頂の場合、避難小屋内で摂る。途中下山の場合、天候と相談の上、避難小屋で摂るか下山後に摂る。 | | 計画書の提出先・場所 | 那須塩原警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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GPS、ヘッ電 |
1/25,000地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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マイクロダウン |
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ゲーター |
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オーバーパンツ |
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ビニール袋 |
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替え衣類 |
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入浴道具 |
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下山後の温泉用 |
ザックカバー |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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手袋 |
２ |
予備含む |
防寒用帽子 |
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サングラス（ゴーグル） |
２ |
予備含む |
携帯トイレ |
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アイゼン |
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ピッケル |
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バラクラバ |
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スノーシュー |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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コンロ |
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ガスカートリッジ |
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コッヘル（鍋） |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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GPS |
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