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| 集合場所・時間 | 市ノ瀬ビジターセンター | 行動予定
（自由記述） | 06:00 別当出合 - 06:52 中飯場 - 08:15 甚之助避難小屋 08:25 - 08:48 南竜道分岐 - 09:32 黒ボコ岩 09:42 - 10:08 室堂平 10:18 - 11:05 御前峰 11:35 - 12:01 室堂平 12:31 - 13:12 南龍山荘分岐 - 13:21 南竜道分岐 - 13:34 甚之助避難小屋 13:44 - 14:30 中飯場 - 15:04 別当出合 | | 食事 | 行動食（各自）、昼食、予備食
| | 計画書の提出先・場所 | コンパス、登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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