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| 山行目的 | 種池山荘泊爺ヶ岳登頂 | | 集合場所・時間 | 大町市街から大町温泉郷~扇沢へ向かう。 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 駐車場 - 08:18 ケルン - 09:48 種池山荘 - 10:22 中峰 - 10:45 種池山荘 - 11:51 ケルン - 12:24 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 半ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, スマホ, 時計, タオル, カメラ |
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