| 山行目的 | 今年最後の雪山？ | 行動予定
（自由記述） | 15:00赤岳山荘-17:00赤岳鉱泉
7:00赤岳鉱泉- |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, ザックカバー, 水筒, 時計, 非常食, アイゼン, ピッケル, バイル, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, ハーネス, 環付きカラビナ, カラビナ, テープスリング, 確保器（ルベルソ等）, ヌンチャク, ヘルメット, 下山用靴 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車, テープスリング 1, カラビナ 3, スノーバー 1 |
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