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| 山行目的 | 剱岳ピストン | | 集合場所・時間 | みくりが池温泉 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 みくりが池温泉 - 04:15 らいちょう温泉雷鳥荘 - 04:45 雷鳥平 - 06:35 別山乗越 - 06:55 2637m地点 - 07:15 野営場管理所 - 07:35 剣山荘 - 08:05 一服剱 - 08:45 前剱 - 09:25 平蔵のコル - 10:05 剱岳 - 10:35 平蔵のコル - 11:15 前剱 - 11:45 一服剱 - 12:05 剣山荘 - 12:30 野営場管理所（泊）
08:00 野営場管理所 - 08:30 2637m地点 - 09:00 別山乗越 - 10:10 雷鳥平 - 10:50 らいちょう温泉雷鳥荘 - 11:10 みくりが池温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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