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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 08:00 菅沼登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 菅沼登山口 - 10:48 弥陀ヶ池 - 10:54 2298m地点 - 12:06 白根山 12:36 - 12:43 白根山 - 13:31 2298m地点 - 13:37 弥陀ヶ池 - 15:25 菅沼登山口 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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