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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 大長谷温泉6：30
| 行動予定
（自由記述） | 大長谷温泉 7：00 - 7：30 杉ヶ平キャンプ場 - 10：30 八合目登山口 - 12：00 白木峰 12：30 -13：00 八合目登山口 - 14：00 大長谷温泉 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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