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| 山行目的 | テント泊縦走 | | 集合場所・時間 | 09:00 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 天神平 - 09:10 1377m地点 - 09:15 1403m地点 - 09:45 熊穴沢避難小屋 - 10:30 天狗の留まり場 - 11:15 谷川岳 - 11:25 オキノ耳 - 12:15 一ノ倉岳 - 12:35 茂倉岳 - 14:15 武能岳 - 14:55 蓬峠（1泊）
05:00 蓬峠 - 05:10 1553m地点 - 06:10 七ッ小屋山 - 07:00 清水峠 - 09:00 ジャンクションピーク - 09:35 朝日岳 - 10:40 笠ヶ岳 - 11:25 白毛門 - 13:56 谷川岳ロープウェイ | | 緊急時の対応・ルート | 肩の小屋、蓬ヒュッテ、清水峠避難小屋を利用 | | 食事 | 【1日目】昼：パスタ、夕：ドライフード＋缶詰
【2日目】朝：ドライフード、昼：パスタまたは乾麺
【予備】ドライフード、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳ロープウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール, ヘルメット |
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