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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:30 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 広河原 - 07:55 1660m地点 - 10:00 大樺沢二俣 10:10 - 12:40 八本歯のコル 12:50 - 13:30 吊尾根分岐 - 13:50 北岳 14:20 - 14:35 吊尾根分岐 - 15:15 北岳山荘（1泊）
05:00 北岳山荘 - 05:40 中白根山 - 06:40 間ノ岳 - 07:30 中白根山 - 08:00 北岳山荘 08:30 - 09:30 吊尾根分岐 - 10:00 八本歯のコル 10:10 - 11:20 大樺沢二俣 11:30 - 13:10 1660m地点 - 13:30 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 中止、下山 | | 計画書の提出先・場所 | 警察署Web、登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, サングラス, タオル, ストック, ヘルメット, 計画書, テープスリング | | 共同装備品 | 昼ご飯, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 予備電池, GPS, ロールペーパー, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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