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| 山行目的 | 撮影 | | 集合場所・時間 | 10:20 やまと天目山温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:20 やまと天目山温泉 - 11:50 湯ノ沢峠登山口 - 12:50 湯ノ沢峠 - 13:50 黒岳（1泊）
08:00 黒岳 - 08:40 湯ノ沢峠 - 09:20 湯ノ沢峠登山口 - 10:30 やまと天目山温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント |
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