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| 集合場所・時間 | 07:00 西黒尾根登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 西黒尾根登山口 - 09:40 ラクダのコル 09:50 - 11:10 谷川岳 12:10 - 13:10 ラクダのコル(厳剛尾根)13:20 - 15:10 835m地点 - 15:30 西黒尾根登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天神尾根〜天神平〜ロープウェイ
肩ノ小屋待機
中止 | | 計画書の提出先・場所 | 警察署、谷川岳登山指導センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 携帯, タオル, ヘルメット, テープスリング, ロープスリング | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 時計, ツェルト, ナイフ |
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