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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 10/15（土）0:30 松川町役場に集合
(0:30)松川町役場→(02:00)鳥ヶ池キャンプ場ゲート | 行動予定
（自由記述） | 10/15（土）
06:30 ゲート - 07:20 鳥倉（豊口）登山口 - 08:30 豊口山間のコル 08:40 - 09:50 塩川ルート分岐 - 10:20 三伏峠 10:40 - 11:35 烏帽子岳 11:45 - 12:35 前小河内岳 12:45 - 13:30 小河内岳 13:40 - 13:45 小河内岳避難小屋（泊）
10/16（日）
07:00 小河内岳避難小屋 - 07:07 小河内岳 - 07:52 前小河内岳 - 08:37 烏帽子岳 - 09:17 三伏峠 09:37 - 09:57 塩川ルート分岐 - 10:47 豊口山間のコル 10:57 - 11:47 鳥倉（豊口）登山口 - 12:27 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 食事 | 行動食：２日分、夕食：１日分、朝食：１日分、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | □長袖上着（防寒着), □着替え（下着, 靴下）, □雨具, □ザックカバー, □シュラフ＋カバー（一式）, □マット, □食器+箸, □ポリタンク（2ℓ), □テルモス, □ヘッドランプ（予備電池), □ロールペーパー, □行動食, □非常食, □健康保険証（コピー）, □地図・コンパス, □笛・ナイフ, □クイックドロー, □スリング+テープ, □カラビナ（環付), □ガスコンロ・ボンベ, □コンロ台, □コッフェル, □医薬品セット, □カメラ, □雑巾, □ポリ袋, □テント（本体・フライ・ポール・ペグ12）, □ヘルメット, □非常セット（ライター・ろうそく。三角巾・細引・レスキューシート・テーピング等）, □携帯電話 | | 共同装備品 | □救急セット（ガーゼ・消毒薬・胃腸薬・包帯・絆創膏・湿布・風邪薬・目薬・痛み止め）, □登山計画書 |
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