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| 集合場所・時間 | 07:00 平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 平標登山口 - 08:10 1385m地点 - 09:00 松手山 09:10 - 10:20 平標山 10:30 - 11:25 仙ノ倉山 11:35 - 12:25 平標山 - 13:05 平標山ノ家 14:05 - 14:50 水場 - 15:45 平標登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 中止、下山、ピストン | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警Web、登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ハードシェル, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, アイゼン, ピッケル, ニット帽, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 時計, ツェルト, カメラ |
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