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| 山行目的 | 小さな頂からの眺望を楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 8:30 K氏宅→9:00Mさん宅→10:30公衆トイレ駐車場…→11:00南口登山口-12:00-13:00頂上-14:00西口登山口…小金湯温泉（新館）…→17:00Mさん宅→17:30K氏宅 | | 緊急時の対応・ルート | 南口コースへ下山 | | 注意箇所・注意点 | 頂上直下の細い切り立った登山道（ロープあり）に注意！ | | 食事 | 頂上でのドリップコーヒー…CL担当 | | 計画書の提出先・場所 | 南口登山口に投函 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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筆記具 |
１ |
メモ帳 |
保険証 |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
予備電池 |
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予備電池 |
１ |
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コンパス•ホイッスル |
１ |
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帽子 |
１ |
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ライター |
１ |
ローソク |
ナイフ |
１ |
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防虫スプレー |
１ |
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ビニール袋 |
１ |
ゴミ用外 |
医薬品（個人） |
１ |
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軍手•タオル |
１ |
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風呂セット |
１ |
下山後入浴 |
レスキュシート |
１ |
各自持参 |
雨具 |
１ |
上下セパレート |
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スパッツ |
１ |
各自の判断 |
替えセーター |
１ |
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杖 |
１ |
各自の判断 |
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サングラス |
１ |
各自の判断 |
携帯トイレ |
１ |
各自の判断 |
カラビナ＆シュリンゲ |
１ |
２組 |
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テルモス |
１ |
各自の判断 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
スーパーツェルト |
１ |
各自 |
温度計 |
１ |
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ガスバーナー |
１ |
EPI |
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ガスカートリッジ |
１ |
EPI |
ロープ |
１ |
6mm×10m＆安全環カラビナ |
コッヘル |
１ |
小１組 |
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カメラ |
１ |
各自は自由 |
車 |
１ |
札幌ね7392 |
ラジオ |
１ |
予備電池 |
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