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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 東日原駐車場（協力金500円、トイレは東日原BSにあり） | 行動予定
（自由記述） | 6/3 日原駐車場-東日原バス停-中日原バス停-稲村岩を経て鷹ノ巣山方面登山口-観光用公衆トイレ-一石山神社-鍾乳洞バス停-観光用公衆トイレ-一石山-ウッドサークル（ミズナラの巨木）-人形山-金袋山-篶坂ノ丸-ウトウの頭-大京谷ノクビレ-大京谷ノ峰-カラ滝ノ頭-行福のタオ-酉谷-酉谷峠-酉谷山避難小屋
6/4 酉谷山避難小屋-酉谷峠-七跳尾根分岐-大栗山-ハナド岩-ハンギョウノ頭-天目山-一杯水避難小屋 -横篶山-東日原バス停-ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 夕食１ 行動食 非常食１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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