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| 山行目的 | 初登山に馳せて | 行動予定
（自由記述） | 10:00 いわかがみ平登山口 - 10:50 新湯沢渡渉点 - 11:15 東栗駒山 11:25 - 11:47 東栗駒分岐 - 12:10 東栗駒コース分岐 - 12:24 栗駒山 12:34 - 12:42 東栗駒コース分岐 - 13:46 いわかがみ平登山口 | | 食事 | 各自昼食事を用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 事前食事所持： 用意持ち合わせの為事前打ち合わせ |
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