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| 山行目的 | 散歩 | | 集合場所・時間 | 清荒神 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 清荒神駅 - 13:10 清荒神 - 13:20 清邦文化会館 - 14:03 中山寺奥之院 - 14:38 中山 - 15:27 夫婦岩 - 15:51 88m地点 - 16:01 中山駅 | | 緊急時の対応・ルート | 中山寺へエスケープ | | 計画書の提出先・場所 | 兵庫県警察本部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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