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| 山行目的 | ピークハント 初テン泊 | | 集合場所・時間 | 自宅を前日夜出発 駐車場到着後車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 1日目
5：00三股駐車場→5：20常念分岐→7：30まめうち平→
10：30蝶ヶ岳ヒュッテ（テント設置）11：00→12：00蝶槍12：30→
13：30蝶ヶ岳ヒュッテ
2日目
6：30蝶ヶ岳ヒュッテ→8：00まめうち平→9：30常念分岐→10：00三股駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 登りで天候悪化なら駐車場に引き返す。
山頂にて天候悪化なら小屋泊りに変更 | | 計画書の提出先・場所 | 三股登山口にて提出予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, 車 |
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