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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 望岳台（十勝岳登山口） - 07:32 雲ノ平分岐 - 07:46 十勝岳避難小屋 07:56 - 09:08 昭和火口 - 10:14 十勝岳 (2073m) 10:44 - 11:23 昭和火口 - 12:03 十勝岳避難小屋 - 12:11 雲ノ平分岐 - 12:50 望岳台（十勝岳登山口） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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