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| 山行目的 | 山始め | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:30 - 08:30 大多賀峠 - 09:30 寧比曽岳 - 10:50 筈ヶ岳 - 11:50 寧比曽岳 12:30 - 13:30 大多賀峠 - 14:30 ゴール地点
| | 食事 | カップラーメンとオニギリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バンドエイド(1), 着替え(2), 飲み物(2), 非常食(1), 雨具(1), 防寒着(1), ヘッドランプ(1), 予備電池(2), 1/25, 000地形図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), ティッシュ(1), タオル(1), 携帯電話(1), デジカメ(1), GPSロガー(1), 薬, 車(1), ETCカード, バーナー(1), コッヘル(1) |
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