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| 山行目的 | 雪山ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 熊渡5:00 弥山川分岐5:30 カナビキ分岐7:30 高崎横手9:00 明星が岳10:00
八経が岳10:30 11:00弥山11:30 狼平13:00 高崎横手13:30 カナビキ分岐14:30 弥山川分岐15:30 熊渡16:00 | | 緊急時の対応・ルート | 途中引き返し
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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