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| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 10:30 やまと天目山温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 やまと天目山温泉 - 12:00 湯ノ沢峠登山口 - 13:00 湯ノ沢峠 - 14:00 黒岳（1泊）
08:00 黒岳 - 09:00 牛奥ノ雁ヶ腹摺山 - 09:45 1603m地点 - 10:15 すずらん昆虫館前 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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