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| 山行目的 | 登山のリハビリ | 行動予定
（自由記述） | 5：00起床 → 6：30発 → 7：30大円地 → 9：30山頂 → 11：00大円地 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 岩場、鎖場あり | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, ストーブ |
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