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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 展望台 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 展望台 - 10:59 七色平 - 11:29 2298m地点 - 12:29 白根山 13:29 - 14:09 2298m地点 - 14:29 七色平 - 14:39 避難小屋 - 15:19 展望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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