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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 美濃市ＩＣ付近 | 行動予定
（自由記述） | 5：00池山林道Ｐ
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5：30林道終点
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6：40池山小屋分岐
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8：20大地獄・小地獄
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9：20空木平分岐
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10：00駒石
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11：00〜12：00空木岳
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12：30空木平避難小屋
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12：45駒石分岐
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13：45大地獄・小地獄
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14：35池山小屋分岐
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15：30林道終点
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16：00池山林道Ｐ
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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