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| 集合場所・時間 | 01:00 芦ヶ久保駅 | 行動予定
（自由記述） | 01:00 芦ヶ久保駅 - 02:10 日向山分岐 - 02:45 913m地点 - 03:10 丸山（1泊）
07:00 丸山 - 07:20 913m地点 - 07:45 日向山分岐 - 08:00 552m地点 - 08:10 琴平神社 - 09:10 法長寺 - 09:30 横瀬駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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