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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 5：30実家出発→都民の森駐車場8：00前到着予定 | 行動予定
（自由記述） | 8：15都民の森駐車場-8：30森林公園-8：45鞘口峠-9：15見晴し小屋（小休憩5分）
9：20見晴し小屋-10：00展望台-10：15東峰-10：20中央峰-10：30西峰（大休憩60分）11：30西峰-11：45ムシカリ峠-12：30三頭大滝（中休憩15分）12：45三頭大滝-13：00都民の森駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 降雨時は登山中止。途中降雨の場合足場状況によりルート引き返し。 | | 注意箇所・注意点 | 登山靴、雨具忘れずに！ | | 食事 | おにぎりを持参ください。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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