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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 新宿 | 行動予定
（自由記述） | 宝鉱山駐車場(６０分)三段の滝下で入渓(１５０分)水源(３０分)登山道(１５分)三つ峠(１２０分)宝鉱山駐車場
| | 注意箇所・注意点 | 滑りに注意。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザイル8mmx30m, ロックテリクス アルパインライト, BD atcガイト, マムート エイト, ハーケン, ヘルメット, ハンマー, コング 自在アブミ, タイブロック, 捨て縄, 地形図, コンパス, 行動食, 昼食, ファーストエイド, ピンチセット, ツェルト, 雨具, 防寒着, 着替え, 水筒, 火器, 携帯電話, 財布, モバイルバッテリー, メモ, 小物, ペツル ティカXP, デジカメ, 帽子, 腕時計, ミレー プトレイ |
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