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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | ※全行程３〜４時間を予定
向峠にこにこ市 → 向峠ルート登山口 → 小五郎山ピーク → 向峠ルート登山口 → 向峠にこにこ市 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時には直ちに引き返す。
ただし、行動不能の場合はビバーク態勢に入るとともに、アマチュア無線機のAPRS運用にてポジション・コメントを「EMERGENCY!」としてビーコンを送出する。 | | 注意箇所・注意点 | 状況に応じ、金山谷鉱山ルートを下山する可能性あり。 | | 計画書の提出先・場所 | 二部を持参し、一部を自宅にて家族が保管する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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アマチュア無線機 |
1 |
VX-8G |
携帯電話 |
1 |
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デジタルカメラ |
1 |
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GPS受信機 |
1 |
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アナログコンパス |
1 |
SILVA No.8 |
地形図 |
1 |
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乾電池（単３） |
2 |
予備 |
LEDヘッドランプ |
1 |
防滴仕様 IPX4 |
ツェルト |
1 |
１-２人用、黄色 |
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ツェルト張り縄 |
1 |
2mm×10m |
傘 |
1 |
軽量折りたたみ |
カウベル（小） |
1 |
熊よけ |
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レインウェア |
1 |
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スポーツドリンク |
1 |
1500cc |
水 |
1 |
500cc |
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行動食 |
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適量 |
タオル |
2 |
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軍手 |
1 |
すべり止め付き |
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サンスクリーン |
1 |
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ボールペン |
1 |
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着替え |
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防寒着 |
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