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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駐車場 - 08:45 ハマグリ山 - 09:45 山形神室 - 10:05 ダンゴ平 - 10:40 神室岳（仙台神室） - 11:00 ダンゴ平 - 11:35 山形神室 - 12:30 ハマグリ山 - 13:05 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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