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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:30 谷川岳ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 06:30 谷川岳ロープウェイ - 06:40 800m地点 - 07:55 1130m地点 - 09:20 ラクダのコル 09:30 - 11:00 谷川岳 12:00 - 13:00 ラクダのコル - 14:10 1130m地点 - 15:10 800m地点 - 15:20 谷川岳ロープウェイ | | 緊急時の対応・ルート | 天神尾根経由下山、中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 携帯, タオル, ソウスリング, ロープスリング, 環付きカラビナ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 時計, ツェルト, ナイフ |
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