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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 平標登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 平標登山口 - 08:10 水場 - 09:25 平標山ノ家 09:35 - 10:25 平標山 - 11:20 仙ノ倉山 11:40 - 12:30 平標山 12:50 - 13:35 松手山 13:45 - 14:25 1385m地点 - 15:14 平標登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 平元新道ピストン、下山、中止
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 携帯, タオル | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 時計, ツェルト, ナイフ |
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