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| 山行目的 | 普通登山 | | 集合場所・時間 | 大日杉登山口 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 9／23：07:00 大日杉小屋 - 9:30地蔵岳 - 11:30切合小屋 - 13:30飯豊山 - 14:00本山小屋（テント泊）
9／24：07:00 本山小屋 - 08:30 切合小屋 - 09:30 地蔵岳 - 11:00 大日杉小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, シュラフ, シュラフカバー, テント |
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