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| 山行目的 | 入鴨谷遡行、高塚山ＰＨ | | 集合場所・時間 | 道の駅子守唄の里五木（０７：３０）
| 行動予定
（自由記述） | 入鴨谷入渓点（０８：３０）
高塚山（１３：３０）
六地蔵越（１５：００）
入鴨谷入渓点（１６：００） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 新兵器, ゴルジュハンマー, レインウェア, 防寒着（上着・ニット帽等）, ヘルメット, ハーネス, カラビナ, ヌンチャク, 確保器, シュリンゲ, コッフェルセット, ガスカートリッジ, コンロ, 水, 行動食（ゼリー等）, 医薬品, 保険証, 温泉セット, 着替え, ザイル, ハーケン, ハンマー, コンパス, 地図 |
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